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AKTUELLES

Was lange währt, wird endlich gut ! - Bundessozialgericht bestätigt die Rechtswidrigkeit der Honorarabrechnungsbescheide im Bereich der KV Hessen ab dem Quartal II/05 | 24.08.2010

Jetzt ist es amtlich: Die von der KV Hessen ab dem Quartal II/05 erstellten

Honorarbescheide sind rechtswidrig.

In der münd­li­chen Ver­hand­lung vor dem Bun­des­so­zial­ge­richt am 18.08.2010 be­stä­tig­te das Bun­des­so­zial­ge­richt die Auf­fas­sung der Vor­ins­tan­zen, dass der Honorarverteilungsvertrag (HVV) der KV Hes­sen in der ab dem 01.04.2005 gel­ten­den Fas­sung in zwei Punk­ten rechts­wid­rig ist.

 

1.
Die Ho­no­ra­ra­brech­nungs­be­schei­de ab dem Quar­tal II/05 sind rechts­wid­rig, da ge­son­dert zu ver­gü­ten­de Leis­tun­gen un­zu­läs­sig in das Re­gel­leis­tungs­vo­lu­men (RLV) ein­be­zo­gen wur­den.

Hier­zu Fol­gen­des:

Der Be­wer­tungs­aus­schuss hat für die im Ab­schnitt III 4.1 sei­nes Be­schlus­ses vom 29.10.2004 auf­ge­führ­ten Leis­tun­gen be­stimmt, dass be­stimm­te aus dem Arzt­grup­pen­topf zu ver­gü­ten­de Leis­tun­gen und Leis­tungs­ar­ten nicht dem Re­gel­leis­tungs­vo­lu­men un­ter­lie­gen.

Gleichwohl hat die KV Hessen zu Unrecht und entgegen des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 u.a. folgende Leistungen innerhalb des RLV vergütet.

  • Be­son­de­re In­an­spruch­nah­me (Zif­fern 01100 bis 01110),
  • Leis­tun­gen im or­ga­ni­sier­ten Not­fall­dienst und im Not­fall (Zif­fern 01210 bis 01222),
  • Aufsuchen eines Kranken durch Anästhesiologen (Ziffer 05230)
  • Dialyseleistungen (Ziffern 13600 - 13621)

Das BSG führt in die­sem Zu­sam­men­hang aus, dass auch die KV Hes­sen an die ­Vorgaben des Bewertungsausschusses ge­bun­den ist und das auch kei­ne Er­mäch­ti­gung für ei­ne ab­wei­chen­de Re­ge­lung be­steht.

Im Hin­blick auf die Neu­be­rech­nung des Hon­orars reg­te be­reits das SG Mar­burg in der ersten Instanz an, dass die fehlerhaft in das RLV einbezogenen Leistungen mit einem neu zu berechnenden Punktwert zu vergüten sind.

Die­ser Punkt­wert wird al­ler Vo­raus­sicht nach hö­her sein als der bis­her im Re­gel­leis­tungs­vo­lu­men zum An­satz ge­brach­te Punkt­wert.

Im Er­geb­nis kön­nen Ärz­te, die sich auf die­se Ar­gu­men­ta­ti­on be­ru­fen, rück­wir­kend mit ei­nem hö­he­ren Ho­no­rar rech­nen. Voraussetzung hierfür ist aber, dass die jeweiligen Honorarbescheide noch nicht rechtskräftig abgeschlossen sind.

 

2.
Da­rü­ber hi­naus be­stätigt das BSG die Vor­ins­tan­zen da­hin­ge­hend, dass die Aus­gleichs­re­ge­lung in Zif­fer 7.5 HVV rechts­wid­rig ist, so­weit die­se Honorarminderungen vor­sah:

Nach der in § 7 Zif­fer 7.5 HVV nor­mier­ten "+/- 5 % - Re­ge­lung" er­folgte ein Vergleich des Fallwertes des aktuellen Abrechnungsquartal mit dem Fallwert des entsprechenden Quartals des Jahres 2004. Zeigte der Fallwertvergleich ein Fallwertminderung oder Fallwerterhöhung von jeweils mehr als 5 %, so erfolgte eine Begrenzung auf den maximalen Veränderungsrahmen von 5%.

Ergab sich, dass der Fallwert eines Arztes um mehr als 5% gestiegen war, bekam er nicht diesen ausgezahlt, sondern nur den um maximal 5% höheren Fallwert. Letztendlich stellte diese Vorgehensweise eine Honorarkürzung dar.

Nach den Aus­füh­run­gen des BSG ist die so­ge­nann­te +/- 5 % - Re­ge­lung je­den­falls in­so­weit rechts­wid­rig, als die­se Ho­no­rar­min­de­run­gen vorsah.

Das BSG führt hierzu aus, dass die mit der Neugestaltung des EBM und dem Sys­tem der Ver­gü­tung nach RLV ver­bun­de­nen Vor­tei­le für die Ver­trag­särz­te nicht oh­ne nor­ma­ti­ve Grund­la­ge im Bun­des­recht durch die Part­ner der Honorarverteilungsverträge so re­la­ti­viert wer­den kön­nen, dass fak­tisch praxisindividuelle Bud­gets an­stel­le der RLV zur An­wen­dung kom­men.

Zur Recht­fer­ti­gung - so das BSG wei­ter- reich­e die Er­wä­gung nicht aus, dass die Fi­nanz­mit­tel für die Stüt­zung der­je­ni­gen Pra­xis, die in Fol­ge der Neu­re­ge­lung er­heb­li­che Ho­no­ra­rein­bu­ßen er­lei­den, von den­je­ni­gen aus­ge­gli­chen wer­den soll­ten, die von der Neu­re­ge­lung be­son­ders pro­fi­tie­ren. Denn ei­ne Art Schick­sals­ge­mein­schaft der von den Neu­re­ge­lun­gen be­son­ders be­güns­tig­ten und be­son­ders be­las­te­ten Pra­xen be­steht nicht. Ei­ne Recht­fer­ti­gung er­gibt sich auch nicht aus dem Ge­sichts­punkt ei­ner An­fangs- und Erprobungsregelung.

Mit die­ser Ar­gu­men­ta­ti­on stellt sich auch das Bun­des­so­zial­ge­richt sinn­ge­mäß auf den Stand­punkt, dass die Pra­xen, die hö­he­re Fall­wer­te als in der Ver­gan­gen­heit er­zie­len, zur Fi­nan­zie­rung ei­nes ma­ro­den Sys­tems nicht he­ran­ge­zo­gen wer­den kön­nen.

So­fern Wi­der­spruchs- oder Kla­ge­ver­fah­ren bis zum Ausgang dieser BSG-Entscheidung ru­hend ge­stellt wur­den, sind diese nun­mehr un­ter Hin­weis auf die­se BSG-Ent­schei­dung wie­der auf­zu­ru­fen.

Be­trof­fe­ne Ärz­te im Be­reich der KV Hes­sen kön­nen jedenfalls für die Quartale ab II/2005 aufgrund dieser BSG-Rechtssprechung mit ei­ner Nach­zah­lung rech­nen.

Dies gilt allerdings nur für solche Bescheide, die nicht bereits rechtskräftig geworden sind.

Auch an diesem Beispiel zeigt sich, im Zweifel ist es sinnvoll, Widerspruch gegen einen Honorarbescheid einzulegen, wenn Streitigkeiten um die Rechtmäßigkeit im Raum stehen. Einigt man sich mit der KV gleichzeitig darauf, das Verfahren bis zum rechtskräftigen Abschluss eines Musterverfahrens ruhend zu stellen, hält man sich die Chance offen, eine Nachzahlung zu erlangen, wenn die Gerichte die Rechtswidrigkeit später bestätigen.

 

Verfasser: Rechtsanwalt Rainer Kuhlen

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