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AKTUELLES

Selektivverträge in der Wirtschaftlichkeitsprüfung der KV Nordrhein | 30.11.2018

Die Versorgung der GKV-Patienten erfolgt längst nicht mehr ausschließlich im Rahmen der sog. Kollektivverträge:

Neben den durch Kollektivverträge für alle GKV-Versicherten vorgesehenen Regelungen gibt es Versorgungsverträge auch als sog. „Selektivverträge“. Hierbei handelt es sich um Vereinbarungen, die ohne gesetzliche Verpflichtung zwischen einem oder mehreren Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern mit Krankenkassen abgeschlossen sind. Besonderheit dieser Verträge ist, dass sie direkt zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern geschlossen werden. Hierfür ist eine Einbindung der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung möglich, aber nicht erforderlich. Die Verträge bieten die Gelegenheit, probeweise neue optimierte Konzepte der Versorgung von Patienten einzusetzen.

Selektivverträge können in der besonderen Versorgung gemäß § 140a SGB V, bei strukturierten Behandlungsprogrammen für chronische Erkrankungen nach § 137 f SGB V und Modellvorhaben (§§ 63 ff SGB V) abgeschlossen werden.

Die Vergütung für diese Verträge wird, soweit Selektivverträge die Leistungen der kollektivvertraglichen Versorgung ersetzen, aus der an die KV zu zahlenden Gesamtvergütung herausgerechnet. In den Selektivverträgen können auch Besonderheiten im Hinblick auf die Arzneimittelversorgung geregelt werden. Dementsprechend stellt sich auch die Frage, wie mit den Kosten der bei diesen Behandlungen erforderlichen Arzneimittel zu verfahren ist.

Im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein werden derzeit keine Richtgrößenprüfungen mehr durchgeführt. Diese werden nunmehr abgelöst durch kalenderjährliche Wirtschaftlichkeitsprüfungen auf Basis von Durchschnittswerten, die sich an den tatsächlichen Verordnungskosten der jeweiligen ärztlichen Fachgruppen orientieren. Ggf. können sich die Verordnungskosten eines an einem Selektivvertrag teilnehmenden Arztes aber - auch bedingt gerade durch diese Teilnahme – erheblich von den durchschnittlichen Verordnungskosten der Fachgruppe unterscheiden. Die jeweils ausgelösten Kosten sind daher differenziert zu betrachten, was auch Auswirkungen auf Wirtschaftlichkeitsprüfungen haben muss.

Durch das Versorgungsstärkungsgesetz wurde die bisher in § 106 SGB V geregelte Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen neu strukturiert und regionalisiert. Im Hinblick auf die Selektivverträge ist insoweit eine Regelung in § 2 Abs.7 der Rahmenvorgaben nach § 106b Abs.2 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen vorgesehen: Danach sollen die regionalen Vertragspartner die Beauftragung der Prüfungsstelle mit der Prüfung von ambulanten ärztlich verordneten Leistungen außerhalb der in § 73 i.V.m. § 83 SGB V geregelten vertragsärztlichen Versorgung ermöglichen. Gemeint sind hier die Selektivverträge. In den jeweiligen Prüfvereinbarungen müssen insoweit Regelungen – insbesondere zum Kostenersatz - vorgesehen werden.

Die Prüfvereinbarung der KV Nordrhein enthält insoweit folgende Vorgaben in § 1 Nr.4:

Die Prüfungsstelle prüft nach Beauftragung, die ambulanten, ärztlich verordneten sowie veranlassten Leistungen, die außerhalb § 73 in Verbindung mit § 83 SGB V verordnet werden, insbesondere die nach den Verträgen gemäß § 73b und 140a SGB V (Selektivverträge).“

Dementsprechend darf eine Überprüfung der im Rahmen von Selektivverträgen veranlassten Arzneimittelkosten nur nach ausdrücklicher Beauftragung der Prüfungsstelle erfolgen. Auch die Prüfvereinbarung differenziert zwischen von Amts wegen durchzuführenden Wirtschaftlichkeitsprüfungen der „normalen“ GKV-Versorgung und nach Beauftragung durchzuführenden Wirtschaftlichkeitsprüfungen bezogen auf einen Selektivvertrag.

Grundsätzlich gehören diese Verordnungskosten daher nicht zu den Kosten, die im Rahmen einer von der Prüfungsstelle von Amts wegen durchzuführenden Wirtschaftlichkeitsprüfung anzusetzen sind.

In von Amts wegen veranlassten Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch die Prüfungsstelle bzw. im Widerspruchsverfahren durch den Beschwerdeausschuss dürfen Patientenvorgänge, die sich ausschließlich auf einen Selektivvertrag beziehen, folglich nicht einbezogen werden. Dementsprechend müssen auch die für diese Patienten entstandenen Verordnungskosten aus den Gesamtverordnungskosten der Praxis herausgerechnet werden. In gleicher Weise muss auch bei den zum Vergleich herangezogenen Kosten des Fachgruppendurchschnitts eine entsprechende Bereinigung erfolgen.

Problematisch ist insoweit, dass der einzelne Arzt dies in der Summe nicht leicht überprüfen kann. Dies kann sich in zweierlei Hinsicht auswirken:

Rechnet die Krankenkasse zwar kollektiv die Kosten für eine solche Versorgung aus den durchschnittlichen Verordnungskosten heraus, setzt sie dies aber bei dem einzelnen zu prüfenden Arzt dann nicht in gleicher Weise um, wird der zu prüfende Vertragsarzt sogar doppelt bestraft: Einerseits werden die durch ihn ausgelösten Verordnungskosten zu Unrecht zu hoch angesetzt. Gleichzeitig erfolgt auch kein objektiver Kostenvergleich, weil die Verordnungskosten im Fachgruppendurchschnitt, wenn die Arzneimittelkosten aus einem Selektivvertrag insoweit Berücksichtigung gefunden haben, niedriger sind.

Soweit ein Prüfverfahren anhängig ist, sollte der zu prüfende Arzt daher dringend versuchen, anhand von im Rahmen eines Selektivvertrages bei einzelnen Patienten besonders einfach zu überprüfenden Positionen, festzustellen, ob Arzneimittelkosten, die nicht in eine von Amts wegen durchzuführende Wirtschaftlichkeitsprüfung hätten integriert werden dürfen, in die Berechnung der Verordnungskosten eingeflossen sind.

Lässt sich dies positiv feststellen, kann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung allein schon mit dem formellen Argument, dass keine korrekte Ermittlung der basierenden Daten stattgefunden hat, angegriffen werden. Mindestens müssen dann die Verordnungskosten bereinigt werden.

Abhängig vom Umfang der fehlerhaft integrierten Kosten, kann man sich ggf. zusätzlich auf die Rechtsprechung zu einer fehlerhaften Erfassung von Verordnungsdaten des BSG im Rahmen von Richtgrößenprüfungen berufen. Das Gericht hat in einer Entscheidung vom 02.11.2005, Az.: B 6 KA 63/04 R wörtlich folgendes ausgeführt:

„… Sofern sich allerdings im Rahmen einer solchen Einzelüberprüfung der Verordnungslisten aufgrund substantiierter Einwendungen herausstellt, dass die für den Arzt gemeldeten Verordnungskosten in erheblichem Umfang fehlerhaft sind, ist dem Anscheinsbeweis insgesamt zutreffend elektronisch erfasster Verordnungskosten die Grundlage entzogen. Der Senat geht davon aus, dass Unrichtigkeiten in einem den Anscheinsbeweis ausschließenden Umfang vorliegen, wenn wenigstens 5 % der für den betroffenen Vertragsarzt elektronisch erfassten Verordnungskosten nach Durchführung einer Einzelprüfung in Abzug zu bringen sind. In einem solchen Fall müssen die vom Arzt tatsächlich veranlassten Verordnungskosten durch individuelle Auswertung sämtlicher noch vorhandener Verordnungsblätter bzw. Images ermittelt werden."

Dementsprechend könnte, wenn Verordnungskosten aus Selektivverträgen in von Amts wegen durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfungen in einem Umfang von mindestens 5% der Verordnungskosten enthalten wären, geltend gemacht werden, dass die Prüfung insgesamt auf Basis dieser Daten nicht fortgeführt werden darf. Die Prüfgremien müssten in diesem Fall die Verordnungskosten vollständig neu aufarbeiten, was häufig ein vorzeitiges Ende der Prüfung zur Folge haben dürfte.

Eine Überprüfung der Verordnungskosten aus einem Selektivvertrag dagegen, muss - nach entsprechender Beauftragung – im Rahmen einer separaten Prüfung allein dieser Verordnungen erfolgen. Die jeweilige Verteidigungsstrategie des betroffenen Arztes muss sich dann nach den Vorgaben des jeweiligen Selektivvertrages richten. Soweit besondere Arzneimittel-Behandlungen in einem solchen Vertrag thematisiert sind, kann argumentiert werden, dass in angemessener Weise auch eine häufiger Verordnung der entsprechenden Verordnungskosten akzeptiert werden muss.

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