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AKTUELLES

Auswirkungen der Änderungen der Prüfvereinbarung der KV Nordrhein für Herz-Kreislauf-Arzneimittel | 03.05.2018

Anfang 2018 ist in der KV Nordrhein die neue Prüfvereinbarung in Kraft gesetzt worden. Die hierdurch resultierenden Änderungen haben auch in verschiedener Weise Auswirkungen auf die Herz-Kreislauf-Arzneimittel.

Unabhängig von bestimmten Wirkstoffgruppen werden grundsätzlich nunmehr Wirtschaftlichkeitsprüfungen statt Richtgrößenprüfungen durchgeführt werden. Verglichen werden daher die Verordnungskosten mit den Durchschnittskosten der Fachgruppe. Bei einer Überschreitung der durchschnittlichen Verordnungskosten der Fachgruppe um mehr als 50%, kann ein Regress drohen, wenn die für die jeweilige Fachgruppe festgelegten Quoten nicht erreicht wurden und die Überschreitung auch nicht durch Praxisbesonderheiten oder kompensatorischen Einsparungen gerechtfertigt werden können.

Ein Prüfantrag wird jedoch nur gestellt, wenn bei einem Arzt eine Überschreitung der Durchschnittskosten der Fachgruppe um mehr als 50% vorliegt und die für die jeweilige Fachgruppe festgelegten Quoten nicht erfüllt wurden.

Abhängig von der Fachgruppe des verordnenden Arztes gibt es unterschiedliche Quoten, die zu erfüllen sind. So sind für die Gruppe der Allgemeinmediziner und hausärztlichen Internisten z.B. folgende 4 Quoten relevant:

Neben der Quote die Vorgaben für die Verordnung von Blutzucker-Teststreifen enthält, gibt es eine Generikaquote, die vorgibt, welchen prozentualen Zielwert des arztgruppenbezogenen Versorgungsanteils (Zielwert), die generikafähigen Verordnungen (Generika oder Arzneimittel ohne Patentschutz) im Verhältnis zum Gesamtfertigarzneimittelmarkt umfassen sollen. Bei den Allgemeinmedizinern sind dies mindestens 91 %.

Hinzu kommt die sog. „Me-Too-Quote“, die vorgibt, welchen Anteil am Verordnungsvolumen Präparate „ohne relevanten höheren therapeutischen Nutzen, die jedoch höhere Kosten auslösen“, maximal verordnet werden sollen. Im Falle der Allgemeinmediziner liegt die Quote bei 1,8%.

Die vierte Quote der Allgemeinmediziner betrifft den Medikationskatalog der KBV:

Der Medikationskatalog der KBV wurde entwickelt, um Vertragsärzte bei der Verordnung von Arzneimitteln im Hinblick auf eine evidenzbasierte, sichere und indikationsgerechte Verordnungsentscheidung zu unterstützen. Abhängig von der Evidenz wurden diverse Wirkstoffe und Wirkstoffkombinationen, die für die Behandlung der im Medikationskatalog behandelten Indikationen zugelassen sind, im Verhältnis zu einander bewertet und als „Standard“, „Reserve-“ oder „nachrangig zu verordnende“ Wirkstoffe eingestuft.

„Standard-Wirkstoffe“ sind solche, die für einen überwiegenden Anteil der Patienten zur Behandlung in Frage kommen. „Reserve-Wirkstoffe“ sollen im Regelfall nur zum Einsatz kommen bei relevanten Patientengruppen, für die eine Behandlung mit den Standardwirkstoffe nicht in Frage kommt. „Nachrangig zu verordnende Wirkstoffe“ schließlich sind solche, die nicht unter die ersten beiden Kategorien fallen.

Zur Behandlung der Hypertonie sind die Betablocker Bisoprolol und Metoprolol z.B. als Standard-Wirkstoffe klassifiziert. Nachrangig sollen dagegen die Wirkstoffe Nebivolol und Propranolol eingesetzt werden. Bei den Calcium-Kanal-Blockern sind Amlodipin und Nitrendipin als Standard-Wirkstoffe eingestuft, Verapamil als Reservewirkstoff und Lercanidipin als nachrangig zu verordnender Wirkstoff.

Während Ramipril als Standard-Wirkstoff eingestuft wurde, wurde bei den AT-I-Antagonisten der Wirkstoff Losartan als Reserve-Wirkstoff bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern klassifiziert und die Wirkstoffe Candesartan, Olmesartan und Valsartan als nachrangig zu verordnende Wirkstoffe.

Nach der gleichen Systematik wurden auch Kombinationsarzneimittel klassifiziert. So wurde zur Behandlung der Hypertonie die Kombination aus Ramipril und Hydrochlorothiazid als Standard-Wirkstoff-Kombination eingestuft, die Kombination aus Losartan mit Hydrochlorothiazid dagegen als Reservewirkstoff bei Auftreten einer Unverträglichkeit von ACE-Hemmern. Ergänzend wurde die Kombination aus Candesartan und Hydrochlorothiazid, ebenso wie die Kombinationen aus Olmesartan und und Hydrochorothiazid bzw. aus Valsartan und Hydrochlorothiazid als nachrangig zu verordnende Wirkstoff-Kombinationen eingestuft.

Im Bereich der Fettstoffwechselstörungen wurde der Wirkstoff Ezetimib als Mono-Wirkstoff wie auch in Kombination mit Simvastatin oder Atorvastatin nur für die Möglichkeit der nachrangigen Verordnung vorgesehen.

Neben diesen Beispielen gibt es diverse weitere Bewertungen einzelner Wirkstoffe für den Einsatz in bestimmten Indikationen.

Die Prüfvereinbarung der KV Nordrhein z.B. sieht zur Einhaltung der vorgesehenen Quote für Allgemeinmediziner vor, dass im Bereich des KBV-Medikationskatalogs mindestens 73% Standard-Wirkstoffe verordnet werden müssen und höchstens 8 % nachrangig zu verordnende Wirkstoffe verordnet werden dürfen.

Für fachärztliche Internisten wurden andere Quoten vorgesehen. Auch hier wurden Vorgaben bezogen auf bestimmte Wirkstoffgruppen festgelegt:

Bei den Lipidsenkern, inkl. der Kombinationen soll der Anteil der Verordnungen von Simvastatin, Pravastatin und Atorvastatin mindestens 86% betragen.

Bei Antidiabetika ohne Insulin soll mindestens in 45% der Fälle der Wirkstoff Metformin eingesetzt werden.

Von den Wirkstoffen mit Angriffspunkt Renin-Angiotensin-System soll der generikafähige Teil mindestens 95 % betragen.

Schließlich sollen von den direkten oralen Antikoagulantien (DOAKs) in mindestens 50% der Fälle die preisgünstigen Wirkstoffe Rivaroxaban und Dabigatran eingesetzt werden.

Selbst wenn ein Arzt aber die für seine Fachgruppe vorgesehenen Quoten nicht einhalten kann, bedeutet das noch lange nicht, dass er mit einem Regress belegt werden wird. Bei Überschreitung der Grenze von mehr als 50% Überschreitung der durchschnittlichen Kosten des Fachgruppendurchschnitts und gleichzeitig Nichteinhaltung von für diese Fachgruppe geltenden Zielen sind die Maßnahmen vielmehr stufenweise geregelt. Gibt es z.B. für eine Fachgruppe vier Quoten und wird mindestens eine davon nicht eingehalten, erhält der Arzt zunächst das Angebot einer Pharmakotherapieberatung.

Nimmt er dieses Angebot einer Pharmakotherapieberatung nicht wahr oder ist auch nach Ablauf eines weiteren Quartals keine Zielerreichung feststellbar, ist jedoch mit einem Prüfantrag zu rechnen.

Soweit dann im Rahmen des Prüfverfahrens die Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts zuzüglich 50% durch Praxisbesonderheiten oder kompensatorische Einsparungen gerechtfertigt werden kann, darf trotz Nichteinhaltung einzelner Quoten im Einzelfall kein Regress verhängt werden.

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IK