AKTUELLES

Läuft die Regressbegrenzung auf maximal 25.000,00 EUR wegen der neu eingeführten „Beratung vor Regress“ leer ? | 14.02.2013

In § 106 Abs. 5 e SGB V hat der Gesetzgeber mit Wirkung zum 01.01.2012 die Regelung einer individuellen „Beratung vor Regress“ bei Ärzten, die erstmals ihr Richtgrößenvolumen um mehr als 25 % überscheiten, im SGB integriert.

Da dieser Grundsatz erst zum 01.01.2012 in das Gesetz eingeführt wurde, stellt sich die Frage, ob diese Regelung erst für Richtgrößenregresse ab dem Jahr 2012 oder auch für frühere Zeiträume, deren Prüfung noch nicht abgeschlossen ist, gilt.

In seiner Sitzung vom 28.06.2012 hat der Bundestag jetzt eine umfangreiche Rückwirkung beschlossen, der der Bundesrat am 21.09.2012 inzwischen auch zugestimmt hat.

Beschlossen wurde danach eine rückwirkende Anwendung auf alle Prüfverfahren, die am 01.01.2012 noch nicht durch einen Widerspruchsbescheid des Beschwerdeausschusses abgeschlossen waren.

Folge ist z. B., dass von einer Prüfungsstelle für die Jahre 2007, 2008 und 2009 ausgesprochene Richtgrößenregresse, die aber bis zum 31.12.2011 noch nicht vom Beschwerdeausschuss überprüft wurden, vollständig aufzuheben sind. Dies gilt jedoch nur dann, wenn es sich bei dem Richtgrößenregress für das „älteste“ Jahr (2007) um eine erstmalige Überschreitung des Richtgrößenvolumens gehandelt und eine Beratung bis dato noch nicht stattgefunden hat. Dies ergibt sich aus § 106 Abs. 5 e Satz 2. Danach kann ein Erstattungsbetrag bei einer künftigen Überschreitung erstmals für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden. Im vorliegenden Beispielsfall bedeutet dies also, dass ein Regress erstmals ab dem Jahr 2013 ausgesprochen werden könnte, sofern noch im Jahr 2012 eine Beratung durchgeführt wird.

Fraglich ist, wie der Grundsatz „Beratung vor Regress“ im Verhältnis zu § 106 Abs. 5 c Satz 7 SGB V zu behandeln ist. In dieser gesetzlichen Regelung wird Folgendes ausgeführt:

„Abweichend von Satz 1 setzt die Prüfungsstelle für Ärzte, die erstmals das Richtgrößenvolumen um mehr als 25 % überschreiten, für die Erstattung der Mehrkosten einen Betrag von insgesamt nicht mehr als 25.000 € für die ersten beiden Jahre einer Festsetzung eines Betrages nach Satz 1 fest.“

Folge nach dieser Vorschrift ist bei richtiger Auslegung, dass in dem vorgenannten Beispiel die Jahre 2013 und 2014 mit maximal nur 25.000 € regressiert werden können, wenn in diesen Jahren das Richtgrößenvolumen um mehr als 25% überschritten werden sollte.

Andernfalls liefe die Vorschrift in § 106 Abs. 5 c Satz 7 SGB V leer, wenn man diese Vorschrift so verstehen wollte, dass bei erstmaliger Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 % ein Regressbetrag von nicht mehr als 25.000 € nur für die ersten beiden Jahre (der Überschreitung) festgesetzt werden könnte. Dies würde vorliegend bedeuten, dass bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens 2007 nur die Jahre 2008 und 2009 mit maximal 25.000 € regressiert werden könnten; dies aber vorliegend nicht möglich ist, da nach § 106 Abs. 5 e Satz 2 SGB V ein Erstattungsbetrag bei künftigen Überschreitungen erstmals für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden kann, also im vorliegenden Fall erst ab dem Jahr 2013, vorausgesetzt es wird noch im Jahr 2012 eine Beratung durchgeführt.

Fazit:

Sofern Ärzte bei vorangegangenen Richtgrößenregresse bei einer erstmaligen Überschreitung bis zum heutigen Tag noch nicht beraten worden sind und kein bereits rechtskräftiger Regress ausgesprochen wurde, kann ein Richtgrößenregress frühestens erst ab dem Jahr 2013 festgesetzt werden, wobei für die ersten beiden Jahre (2013 + 2014) ein möglicher Regress auf maximal 25.000 € zu beschränken wäre, wenn in diesen Jahren das Richtgrößenvolumen um mehr als 25% überschritten werden sollte.

<< zurück