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Ist die RLV – relevante Fallzahl und der Morbiditätsfaktor im Zuweisungsbescheid korrekt angegeben? | 23.03.2011

Zwar ist es nicht neu, dass die Honorarabrechnung der Ärzte durch die KV kompliziert und nicht ohne weiteres nachzuvollziehen ist. Die Einführung der Regelleistungsvolumina hat diese Tatsache aber zusätzlich verstärkt.

Die in einem RLV- und QZV – Zuweisungsbescheid angegebene/berücksichtigte RLV–relevante Fallzahl für das aktuelle Quartal richtet sich nach den Fallzahlen des entsprechenden Vorjahresquartals. Dies ist sinnvoll, weil dem Arzt vor Beginn des Abrechnungsquartals bekannt sein soll, wie hoch das von ihm abrechenbare Honorarvolumen ist.

Bekannt ist auch, dass sich die RLV – relevante Fallzahl aus der Zahl der kurativ – ambulanten Behandlungsfälle ergibt. Ausgenommen sind hiervon Fälle im organisiertem Notdienst und Überweisungen, bei denen ausschließlich Probeuntersuchungen oder Befundungen von dokumentierten Untersuchungsergebnissen stattfinden. Ebenfalls ausgenommen sind Fälle, in denen Praxen ausschließlich Leistungen abgerechnet haben, die nicht dem RLV unterliegen.

In nahezu allen Kassenärztlichen Vereinigungen ist in einem RLV – und QZV Zuweisungsbescheid die Angabe der RLV – relevanten Fallzahl weder transparent noch nachvollziehbar und auch nicht anhand der eigenen Unterlagen ohne weiteres überprüfbar.

So können z. B. im Bereich der KV Nordrhein anhand der übermittelten Honorarabrechnungen nur die Fälle im organisierten Notdienst eruiert werden. Den Honorarabrechnungen ist dagegen nicht zu entnehmen, bei welchen Fällen Überweisungen vorgenommen wurden, bei denen ausschließlich Probeuntersuchungen oder Befundungen von dokumentierten Untersuchungsergebnissen stattfanden. Dasselbe gilt für die Fälle, in denen Praxen ausschließlich Leistungen abgerechnet haben, die nicht dem RLV unterliegen.

Die KV Nordrhein ist aber kein Einzelfall: Im Bereich der KV Hessen oder der KV Pfalz ist die RLV-relevante Fallzahl an überhaupt keinem Parameter überprüfbar.

Auf die Nichtnachvollziehbarkeit der RLV-relevanten Fälle aufmerksam gemacht, reagieren die meisten KVen, indem sie schlicht behaupten, „alles richtig gemacht zu haben“. Vielfach wird auch nur die Passage aus dem jeweiligen Honorarverteilungsvertrag zitiert, aus der sich ergibt, welche Fälle pauschal RLV-relevant sind und welche nicht.

Wie aber kann ein Arzt die ihm zugewiesene RLV-relevante Fallzahl überprüfen, die ja schließlich erhebliche Auswirkungen auf seinen Verdienst hat?

Die jeweilige KV sollte -zwecks Überprüfung der RLV-relevanten Fälle - aufgefordert werden, eine Liste derjenigen Fälle zu übermitteln, die nach Auffassung der KV nicht RLV – relevant sind.

Erhält man von der jeweiligen KV die geforderte Liste, ist zu erkennen, ob die KV´en zu Unrecht RLV–relevante Fälle nicht berücksichtigt haben.

So kommt es z.B. gerade bei niedergelassenen Ärzten, die ambulant operieren, vor, dass diese neben den Leistungen des Kapitels 31 (ambulante Operationen) keine Grundpauschale ansetzen. Vielmehr wird neben den Leistungen des Kapitels 31 z. B. lediglich die Ziffer

- 01436 (Konsultationspauschale) oder

- 01602 ff. (schriftliche Mitteilungen)

angesetzt.

Bei diesen Ziffern handelt es sich um Leistungen, die unstreitig innerhalb des RLV vergütet werden. Zwangsläufige Folge ist, dass bei Inansatzbringen dieser Ziffern auch ein RLV – relevanter Fall ausgelöst wird.

Einige Kassenärztliche Vereinigungen stellen sich auf den Standpunkt, dass bei der vorgestellten „Ziffernkombination“ kein RLV –relevanter Fall ausgelöst wird, da keine Grundpauschale abgerechnet wurde.

Diese Ansicht ist jedoch falsch, da notwendige Voraussetzung für das Auslösen eines RLV-relevanten Falles nicht ist, dass eine Grundpauschale bei einem Patienten angesetzt wird. Vielmehr ist es ausreichend, dass unter Umständen nur eine einzelne Leistung erbracht und abgerechnet wird, die innerhalb des RLV vergütet wird.

Ärzte, denen in vergleichbaren Fällen die Fallzahl zu Unrecht reduziert wurde, sollte daher Widerspruch gegen die RLV-Zuweisung und gegen die Honorarabrechnung einlegen. Nur wenn durch die jeweilige KV festgelegt wurde, dass allein ein Widerspruch gegen die Honorarabrechnung ausreichend ist, braucht man gegen den Zuweisungsbescheid nicht vorzugehen.

Ähnlich intransparent wie die Angabe der RLV-Fallzahl ist die Angabe des sog. Morbiditätsfaktor, der – regional unterschiedlich - auch Gewichtungsfaktor Versichertenstruktur (z.B. im Bereich der KVNo) oder auch Altersstrukturquote (z.B. im Bereich der KV Hessen) genannt wird.

In einem Zuweisungsbescheid soll die individuelle Altersstruktur der Patienten des jeweiligen Arztes durch diesen Faktor bei der Honorierung Berücksichtigung finden. Drei Altersklassen sind vorgesehen:

- Patienten bis zum 5. Lebensjahr

- Patienten ab vollendetem 5. Lebensjahr bis zum vollendeten 59. Lebensjahr

- Patienten ab dem 60. Lebensjahr.

Bei den kostenintensiveren Altersgruppen (bis zum 5. und ab dem 60.Lebensjahr) soll dem Arzt ein höheres Honorar zur Verfügung gestellt werden. Die -komplizierte-Formel für die exakte Berechnung des Altersklassenfaktors wurde durch den Erweiterten Bewertungsausschuss festgelegt.

Durch diese Gewichtung des RLV mittels des Morbiditätsfaktors erhält eine Praxis, die z.B. im Vergleich zur Fachgruppe mehr Versicherte über dem 60. Lebensjahr behandelt, einen „über 1“ liegenden Morbiditätsfaktor, was zur einer entsprechenden Erhöhung des RLV des jeweiligen Arztes führt.

Bei den meisten KVèn wird jedoch lediglich ein Morbiditätsfaktor ausgewiesen, ohne dass nachvollziehbar ist, wie dieser berechnet wurde.

Aufklärung fordern sollten daher zumindest diejenigen Ärzte, die wenige oder keine Kinder in ihrer Praxis behandeln (wie z.B. Gynäkologen), im Vergleich zu Ihrer Fachgruppe aber vermehrt Rentner haben und die eine Morbiditätsfaktor von „unter 1“ aufweisen.

Insoweit betroffene Ärzte sollten gegen die entsprechenden Zuweisungs- und Honorarbescheide in jedem Fall Widerspruch erheben und eine nachvollziehbare Darlegung des Berechnungsweges des Morbiditätsfaktors fordern.

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