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QZV`s in Rheinland Pfalz sind falsch | 29.09.2010

Bundesweit wurden mit Wirkung ab dem 01.07.2010 die sog. qualitätsgebundenen Zusatzvolumina (QZV) eingeführt.

Durch die Einführung der QZV wurden vor allem vormals freie Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, wie z.B. Akupunktur, Empfängnisverhütung, Schmerztherapie oder dringende Besuche budgetiert.

Im Bereich der KV Rheinland Pfalz wurden die QZV den Ärzten jedoch erstmals zum 4.Quartal 2010 mitgeteilt, da u.a. „die Berechnung der Qualifikationszuschläge für das Quartal III/2010 in der Kürze der Zeit nicht möglich“ gewesen sei.

Die nunmehr für das Quartal IV/2010 den Ärzten im Bereich der KV RLP mitgeteilten QZV sind jedoch fehlerhaft berechnet worden. Ursächlich für die Fehlberechnung ist der Umstand, dass sich die KV RLP nicht an den eindeutigen und bindenden Beschluss des Bewertungsausschusses vom 26.03.2010 gehalten hat.

Im Einzelnen:

Gemäß 3.3 im Teil F des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 26.03.2010 hat ein Arzt vor allem dann Anspruch auf die arztgruppenspezifischen qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV), wenn er mindestens eine Leistung des entsprechenden qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens im jeweiligen Vorjahresquartal erbracht hat und er die zutreffende Gebiets- bzw. Schwerpunktbezeichnung führt.

In der Anlage 8 zum zitierten Beschluss gibt der Bewertungsausschuss insgesamt drei alternative Rechenwege für die Berechnung der QZV vor, zwischen denen die KVen und Kassen wählen können.

Konkret handelt es sich um eine RLV-fallbezogene-, eine leistungsfallbezogene - sowie um eine arztbezogene Berechnung, die sich wie folgt auswirken:

a. Fallbezogene Berechnung:
Hier erhält jeder Arzt einer Arztgruppe, der Anspruch auf das QZV hat, einen Zuschlag pro RLV-Fall. Zur Berechnung wird die RLV-Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal mit dem QZV-Fallwert der Arztgruppe für das jeweilige Zusatzvolumen multipliziert. Der QZV-Fallwert der Arztgruppe errechnet sich dabei aus dem für das jeweilige QZV bereitstehende Verteilungsvolumen geteilt durch die Fallzahl der Ärzte, die Anspruch auf das QZV haben.

b. Leistungsfallbezogene Berechnung:
Hier erhält der Arzt einen Zuschlag pro Leistungsfall. Ein Leistungsfall liegt vor, sofern pro Behandlungsfall im Vorjahresquartal mindestens eine Leistung des entsprechenden QZV abgerechnet worden ist. Zur Berechnung des Zuschlags wird die Leistungsfallzahl des Arztes im Vorjahresquartal mit dem Fallwert der Arztgruppe für das jeweilige QZV multipliziert. Der Fallwert errechnet sich aus dem für das Zusatzvolumen vorhandene Verteilungsvolumen geteilt durch die Leistungsfallzahl der Ärzte der Arztgruppe.

c. Arztbezogene Berechnung:
Bei dieser Variante spielt die Fallzahl keine Rolle. Für die QZV-Berechnung je Arzt wird das für das jeweilige QZV zur Verfügung stehende Verteilungsvolumen durch die Anzahl der Ärzte einer Arztgruppe, die Anspruch auf dieses QZV haben, geteilt. Folge ist, dass. jeder das gleiche QZV erhält, unabhängig davon, wie viel Fälle er im Vorjahresquartal hatte und wie viele Leistungen er in diesem Bereich erbracht hat.

Vorliegend wurde keiner dieser drei alternativen Berechnungswege für das QZV von der KV RP angewendet. Vielmehr wurde die Höhe des QZV auf der Grundlage der im Quartal IV/08 erbrachten Leistungen des Arztes aus dem QZV-Katalog der jeweiligen Arztgruppe ermittelt.

Konkret wurde die Höhe eines QZV´s danach ermittelt, wie hoch der Leistungsbedarf in Punkten auf Basis der individuellen Abrechnungsdaten des Arztes aus dem Quartal IV/08 war. Erbrachte z.B. ein Arzt im Quartal IV/08 Leistungen im Bereich der Akupunktur (Ziffern 30790,30791 EBM) in Höhe von absolut 6.670 Punkten, so erhält er nunmehr im Quartal IV/2010 ein QZV für den Bereich der Akupunktur von ebenfalls 6.670 Punkten, die multipliziert werden mit einem abgestaffelten Punktwert in Höhe von 3,16 Cent für Hausärzte bzw. von 2,53 Cent für Fachärzte. In dem gebildeten Beispiel würde also ein Hausarzt ein QZV für den Bereich Akupunktur von 211,27 € erhalten, ein Neurologe ein QZV für den Bereich Akupunktur von 168,75 €.

Wie bereits erwähnt findet die von der KV RP gewählte Berechnungsweise jedoch keine rechtliche Grundlage in dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 26.03.2010.

Das Bundessozialgericht hat mit seinen Entscheidungen vom 03.02.2010 (Az.: B 6 KA 31/08 R) sowie vom 18.08.2010 (Az.: B 6 KA 16/09 und B 6 KA 25.28/09 R) ausdrücklich festgestellt, dass die Vorgaben des Bewertungsausschusses für die Partner der Honorarverteilungsverträge bindend sind.

Folge ist, dass die Berechnung der QZV´s fehlerhaft und somit rechtswidrig ist.

Weitere Folge ist, dass die KV RP die QZV´s nach einem der in der Anlage 8 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 26.03.2010 aufgeführten Berechnungsmodi neu zu berechnen hat.

Eine Prognose, für welche Ärzte es wirtschaftlich sinnvoll ist, gegen die Zuweisung Widerspruch einzulegen, ist schwer, da der KV RLP 3 Varianten zur Neuberechnung zur Verfügung stehen. Nur für den Fall, dass künftig die Leistungsfallbezogene Variante gewählt wird, kann man sicher sagen, dass gerade

solche Ärzte, die im 4.Quartal 2008 die entsprechenden Leistungen eines QZV in geringerem Umfang erbracht haben als im Quartal 4/09, Widerspruch gegen die entsprechenden Zuweisungsbescheide einlegen sollten. Sofern die KV RLP die RLV-fallzahlbezogene Berechnung der QZVs wählt, ist tendenziell ebenfalls damit zu rechnen, dass die benannte Arztgruppe durch eine Neuberechnung ein höheres Honorar erhalten wird.

Rechtsanwalt Rainer Kuhlen

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