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Wichtige Aspekte der Arzneimittel-Vereinbarung 2018 der KV Westfalen-Lippe für die Verordnung von rezeptpflichtigen Opioiden unter BtM-Pflicht | 19.03.2018

Seit Anfang 2018 entfaltet die neue Arzneimittelvereinbarung der KV Westfalen-Lippe Wirkung. Vereinbart wurden auch für das Jahr 2018 zunächst allgemeine Wirtschaftlichkeitsziele, die zur Erreichung einer bedarfsgerechten, qualifizierten und wirtschaftlichen Arzneimittelversorgung zu beachten sind. So sollen

- Arzneimittel vorrangig nur unter ihrer Wirkstoffbezeichnung verordnet werden,

- die Substitution eines Rabattarzneimittels durch den Apotheker grundsätzlich zugelassen werden, ausgenommen in medizinisch begründeten Sonderfällen,

- preisgünstige Generika bevorzugt werden,

- vorrangig preisgünstige Biosimilars verordnet werden,

- von der Verordnung von Analog-Präparaten und kontrovers diskutierten Arzneimittelgruppen weitestgehend abgesehen werden,

- jeweils nur die Menge verordnet werden, die im Einzelfall zur Erreichung der Therapieziele notwendig ist,

- inadäquate Arzneimittelverordnungen vermieden werden (z.B. Polypharmazie),

- Ergebnisse der früheren Nutzenbewertung beachtet werden und

- OTC-Verordnungen gemäß den Vorgaben der Arzneimittel-Richtlinien auf grünem Rezept ausgestellt werden, soweit dies medizinisch ausreichend ist.

Die Vertragsärzte sollen darüber hinaus zur Realisierung wirkstoffgruppenbezogener Wirtschaftlich-keitsziele auch durch die Verordnung von Leitsubstanzen beitragen.

Es wurden fachgruppenspezifische Zielwerte unter Berücksichtigung eines grünen, gelben und roten Bereiches vereinbart. Die Zielwertbereiche sind dabei wie folgt definiert:

„grüner Bereich“: Der in der Anlage zur Arzneimittel-Vereinbarung vereinbarte Zielwert wird mindestens erreicht.

„roter Bereich“: Der mediane Verordnungsanteil derjenigen Vertragsärzte, die den Zielwert nicht mindestens erreicht haben, wird nicht erreicht.

„gelber Bereich“: Alle übrigen Vertragsärzte, deren Verordnungsanteil weder im grünen, noch im roten Bereich liegen. Der „gelbe Bereich“ sollen daher den Vertragsarzt dazu veranlassen, sein Verordnungsverhalten zu reflektieren.

Dementsprechend ist der Arzt im „grünen Bereich“, wenn sein Verordnungsanteil im Rahmen des festgelegten Zielwertbereichs liegt. Solange er den „roten Bereich“ nicht erreicht, d.h. keinen schlechteren Wert erreicht als der durchschnittliche Fachkollege, der den Zielwert nicht erreicht hat, gilt ein Verordnungsziel noch als erreicht. Der gelbe Bereich signalisiert insoweit nur, dass der Arzt sein Verordnungsverhalten überprüfen soll.

Eine Richtgrößenprüfung wird in aller Regel nicht fortgeführt, wenn der Vertragsarzt – trotz statistischer Auffälligkeit im Hinblick auf die festgelegte Richtgröße – einen definierten Anteil der festgelegten Ziele erreicht hat.

So sind z.B. für zugelassene Allgemeinmediziner, praktische Ärzte und hausärztliche Internisten insgesamt 11 Ziele definiert. Erreicht der zu prüfende Arzt mindestens 7 der definierten Ziele darf eine Richtgrößenprüfung im Regelfall nicht durchgeführt werden.

Zu den Zielen, die vereinbart wurden, gehört auch die Leitsubstanzquote für die Verordnung von BtM-Rezeptpflichtigen Analgetika. Das Ziel ist für diese Wirkstoffgruppe wie folgt definiert:

„Nicht generikafähige Originalpräparate inklusive Kombinationen (Vermeidung von z.B. Targin und Palexia) als Mittel der Reserve < 6%.“

Dieses Ziel ist für folgende Arztgruppen definiert:

- Zugelassene Allgemeinmediziner, praktische Ärzte und hausärztliche Internisten,

- Zugelassene und ermächtigte Anästhesisten,

- Zugelassene und ermächtigte Anästhesisten mit Schmerztherapie,

- Zugelassene Neurochirurgen,

- Zugelassene Orthopäden,

- Zugelassene Reha-Ärzte und

- Zugelassene übrige fachärztliche Internisten.

Alle diese Fachgruppen können einen Beitrag zur Wirtschaftlichkeit Ihrer Verordnungsweise leisten, indem Sie bei der Verordnung von BtM-Rezeptpflichtigen Arzneimitteln zu weniger als 6% nicht generikafähige Originalpräpaten verordnen.

Unabhängig davon können auch Ärzte der KV Westfalen-Lippe – wenn aufgrund einer besonderen Spezialisierung deutlich mehr Verordnungen von Opioiden durchgeführt werden müssen als dies bei den durchschnittlichen Fachkollegen der Fall ist - diesen Umstand als individuelle Praxisbesonderheit geltend machen. Individuelle Praxisbesonderheiten sind besondere Umstände in der Praxis, die dazu führen, dass vermehrt Verordnungen einer bestimmten Wirkstoffgruppe im Vergleich zu den durchschnittlichen Kollegen der Fachgruppe durchgeführt werden müssen.

Eine solche Praxisbesonderheit kann z.B. vorliegen, wenn ein Facharzt für Anästhesie sich im Bereich der Schmerztherapie spezialisiert hat und einer entsprechenden Schmerztherapievereinbarung beigetreten ist. In einem solchen Fall verwundert es wenig, dass dieser Anästhesist deutlich mehr betäubungsmittelpflichtige Opioide verordnen muss als seine durchschnittlichen Fachkollegen, die ihren Praxisschwerpunkt im Bereich der „normalen“ Anästhesieleistungen haben. Der betroffene Arzt kann in diesem Fall die Verordnung von betäubungsmittelpflichtigen Opioiden als individuelle Praxisbesonderheit geltend machen. Hierzu muss er zunächst seinen besonderen Praxisschwerpunkt darlegen. Dies kann z.B. dadurch erfolgen, dass er seine Teilnahme an der Schmerztherapie-vereinbarung nachweist. In einem zweiten Schritt wären Quoten der Patienten darzulegen, die mit einer entsprechenden Schmerzindikation behandelt wurden. Dabei muss der Vergleich zum Fachgruppendurchschnitt gezogen werden, um darlegen zu können, dass diese Patientengruppe in der Praxis des betroffenen Arztes wesentlich häufiger vorkommt.

Schließlich muss dargelegt werden, welche Wirkstoffe insoweit zur Anwendung gekommen sind und welche Kosten dadurch im Arzneimittelbereich ausgelöst wurden. Sodann kann die Anerkennung als individuelle Praxisbesonderheit erfolgen.

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