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Richtgrößenprüfungen werden im Bereich der KV Nordrhein durch Durchschnittsprüfungen ersetzt ! | 24.01.2018

Wie auch in anderen KV-Bereichen wird es zukünftig im Bereich der KV Nordrhein (KVNo) keine Richtgrößenprüfungen mehr geben. Diese werden abgelöst durch kalenderjährliche Prüfungen auf Basis von Durchschnittswerten, die sich an den tatsächlichen Verordnungskosten der jeweiligen ärztlichen Fachgruppen orientieren.

Konkret wird in einer Praxis eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durchgeführt, wenn die Verordnungskosten für Arznei- und Verbandmittel sowie auch für Heilmittel innerhalb eines Kalenderjahres mehr als 50 % über dem Durchschnitt der jeweiligen Fachgruppe liegen - bisher galt bei der Richtgrößenprüfung die 25 %ige Überschreitung der Richtgröße.

Die Durchschnittswerte der Praxen werden dabei differenziert nach Altersgruppen berechnet. Liegt eine Praxis mit ihren Verordnungskosten unterhalb von 50 % über dem Fachgruppendurchschnitt, ist die Prüfung bereits beendet.

Aber selbst wenn eine überprüfte Praxis mit ihren Verordnungskosten mehr als 50 % über dem Durchschnitt der jeweiligen Fachgruppe liegt, bedeutet dies noch nicht, dass automatisch regressiert wird. Denn sofern die überprüfte Praxis bestimmte Quotenziele erfüllt, bleibt sie auch in diesem Fall von einem Regress verschont.

Für Allgemeinmediziner und hausärztliche Internisten sind insgesamt fünf Quoten vorgesehen. Sofern alle Quoten erfüllt werden, endet auch hier die Prüfung, selbst wenn der Fachgruppendurchschnitt um mehr als 50 % überschritten wird. Im Einzelnen sind für Allgemeinmediziner und hausärztlichen Internisten folgende fümf Quoten vorgesehen:

- Mindestens 94 Prozent der verordneten Arzneimittel müssen Generika sein.

- Bei den sogenannten Me-too-Präparaten dürfen sie den Anteil von 1,8 % nicht überschreiten

- Bei Blutzuckerstreifen müssen die Hausärzte mindestens 82,5 % der Packungen aus dem günstigen Preisgruppen A2 und B verordnen.

Die bis zum Jahr 2017 geltenden vier DDD-Quoten zu Statinen, Metformin, Antibiotika und ACE-Hemmern wurden durch den Medikationskatalog der KBV ersetzt. Dieser Medikationskatalog wird als eine Quote betrachtet. Dieser umfasst 22 Indikationen und teilt die zugelassenen Wirkstoffe in standard-, reserve-und nachrangig zu verordnende Wirkstoffe ein. Praxen,

- müssen über alle Indikationen einen Anteil von mindestens 73 % der Standardwirkstoffe.

und

– dürfen über alle Indikationen maximal einen Anteil von 8 % der nachrangig zu verordnenden Wirkstoffe verordnen.

Bei den Biosimilars wurden neue Quoten für Follitropin (Gynäkologen), Filgastrim (Onkologen) und Heparine (Chirurgen, Orthopäden) eingeführt. Hier sollen die Preisvorteile gegenüber den Referenzsubstanzen genutzt werden. Die Verwendung onkologischer Biosimilars (Rituximab und zukünftig Trastuzumab) soll in Rezepturen ermöglicht werden.

Für den Einsatz von Opioiden wurde die bisherige „Pflasterquoten“ gestrichen, weil der Einsatz von Fentanylpflastern bezogen auf die Tagestherapiekosten nicht über denen oraler Opioide liegt. Die bisherige Generikaquote bei den Opioiden wurde auch für die Fachgruppe der Neurologen eingeführt.

Für die Fachgruppe der Orthopäden wurde die bisherige Leitsubstanzen-Quote für Alendronat und Risedronat dahingehend geändert, dass zukünftig der Anteil der beiden Bisphosphonate an allen Mitteln zur Behandlung der Osteoporose gemessen wird und mindestens 59 % (nach durchschnittlichen Tagesdosen DDD) betragen sollte.

Nach wie vor werden die Verordnungskosten der überprüften Praxen um vertraglich vereinbarte oder von der Praxis vorgetragene und von den Prüfgremien akzeptierte Praxisbesonderheiten bereinigt. Im Verhältnis zu den Vorjahren -bei Geltung der Richtgrößenprüfungen - werden Praxisbesonderheiten künftig mit Ausnahme der Insulinen in voller Höhe (also nicht nur die Mehrkosten) anerkannt.

14 Praxisbesonderheiten sind komplett weggefallen. Hierbei handelt es sich um die Wachstumshormone (alte Symbolziffer 90908), Plasmafaktoren (alte Symbolziffer 90914), atypische Neuroleptika (alte Symbolziffer 90915), Opioide (alte Symbolziffer 90916), Verteporfin (alte Symbolziffer 90920), Mittel zur Hyposensibilisierung (alte Symbolziffer 90922), Glaukomtherapeutika (alte Symbolziffer 90923), Antiparkinsonmittel (alte Symbolziffer 90924,) Antithrombotische Mittel (alte Symbolziffer 90925), Triptane (alte Symbolziffer 90927), Bisphosphonate und SERM (alte Symbolziffer 90929), Mittel zur Behandlung chronischer TIC-Störung (alte Symbolziffer 90931), Ziconotid (alte Symbolziffer 90939) und Linezolid (alte Symbolziffer 90990).

Begründet wurde die Streichung dieser Praxisbesonderheiten damit, dass entweder ausreichend generische Wirkstoffe zur Verfügung stünden oder die Verordnung keine Besonderheit darstelle, weil sie von den meisten Praxen der Fachgruppen getätigt werden.

Neu hinzugefügt wurde dagegen die Symbolziffer 90976. Hierbei handelt es sich um eine Dokumentationsziffer für parenterale Mittel zur Behandlung der Osteoporose. Die Ziffer soll dazu dienen, Praxen, die innerhalb der Gruppe der Orthopäden ein Osteoporoseschwerpunkt haben, identifizieren zu können.

Das Prinzip „Beratung vor Regress“, welches bei der Richtgrößenprüfung galt, gilt auch weiterhin.

Auch in der neuen Prüfvereinbarung wurde geregelt, dass bei einer erstmaligen Auffälligkeit (Überschreitung der Verordnungskosten von mehr als 50 % über dem Durchschnitt der Fachgruppe) zunächst eine individuelle Beratung durchzuführen ist; etwaige Regresse sind erst für den Verordnungszeitraum nach der Beratung möglich. Diese Regelung gilt wie bisher nicht für das Verordnen unzulässige Arznei- und Heilmittel sowie den Sprechstundenbedarf.“

Dabei liegt eine „erstmalige Auffälligkeit“ dann nicht vor, wenn bereits bei zuvor durchgeführten Richtgrößenprüfungen eine individuelle Beratung erfolgt ist oder ein Regress festgesetzt wurde. Hierbei gibt es aber „zu Gunsten der Ärzte“ eine Einschränkung: Wenn der Regress oder die Beratung länger als 5 Jahre nach formeller Bestandskraft /Unanfechtbarkeit zurückliegt, werden „neue“ Überschreitungen als „erstmalige Überschreitung“ angesehen. Dies bedeutet, dass sofern eine geprüfte Praxis nach diesem Fünfjahreszeitraum erneut die Verordnungskosten der Fachgruppe um mehr als 50 % überschreitet, zunächst nur eine Beratung erfolgt und nicht direkt wieder ein Regress.

Zudem ist noch darauf hinzuweisen, dass neu niedergelassene Ärzte in den ersten beiden Jahren ihrer Tätigkeit, „Welpenschutz“ erhalten. In diesem Zeitraum erfolgen keine individuellen Beratungen oder Regresse.

Am Ende soll nur kurz auf die neue Heilmittelvereinbarung in Nordrhein eingegangen werden:

Auch bei Heilmittelverordnungen wird die Richtgrößenprüfung durch die Prüfung nach Durchschnittswerten abgelöst. Auch hier gelten neben den bundesweit vereinbarten Erkrankungen mit besonderen Verordnungs- und Heilmittelbedarf weiterhin die nordrheinspezifischen Praxisbesonderheiten. Diese sind in der Anlage 3a der Richtgrößenvereinbarung gelistet. Diese nordrheinischen Praxisbesonderheiten beziehen sich auf chirurgisch-orthopädische Eingriffe. Neu ist in diesem Zusammenhang allerdings, dass es nun Obergrenzen für die Verordnung von Heilmitteln im Rahmen der regionalen Praxisbesonderheiten gibt. So ist z.B. bei einer Fraktur des Unterarmes die Dauer der physikalischen Therapie auf zwei Monate begrenzt ist.

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